长沙一集装箱作业时发生挤压事故致1名水手死亡事故调查报告公布

  2021年3月10日晚，长沙一集装箱码头公司在进行船舶集装箱吊装作业时发生挤压事故，造成1名实习水手当场死亡，直接经济损失150万元。

  10月26日，长沙市市场监督管理局公布事故调查报告，称这起事故为一般安全生产责任事故，长沙集星集装箱码头有限公司（以下简称集星公司）作为港口安全生产的责任主体方、长沙中理外轮理货有限公司（以下简称中理公司）作为码头集装箱的监装、监卸方对本次事故负有主要责任。

  3月10日20时15分，集星公司码头2#泊位C101号轨道式集装箱门式起重机在进行湖南远洋集装箱运输有限公司(以下简称集运公司)“湘远6号”船舶集装箱吊装作业时发生挤压事故，造成1人当场死亡。

  据调查报告，当时船上共有船员8人，水手帅正良、阳康敏负责船上集装箱吊装的舱面作业。20时15分,阳康敏此时正站在船艏右舷第三层箱顶给待装箱位底部的4个角摆放堆锥，未察觉到起吊的集装箱正在下落(见下图)。水手帅正良透过缝隙看到阳康敏仍在进行堆锥作业，而其上方的集装箱正在缓缓下降，遂立即大喊“箱子下有人”，同时用堆锥敲打船舷钢板试图提醒阳康敏本人、打旗员陶沁及门机司机注意，但终因作业现场噪音较大,其三人均未回应。此时箱体继续下降，最后导致事故发生。

  2020年10月，阳康敏参加海员培训并取得中华人民共和国海员船员证书、船员服务簿。2021年1月，阳康敏被湖南中湘国际劳务服务有限公司派遣至集运公司，并签订了上岗协议，通过岗前培训后，在船舶上作为实习水手从事一些简单的甲板工作。事发时，阳康敏工作不足三个月。

  报告称，事故直接原因为集星公司门机司机、中理公司“打旗员”和受害者自己违反操作规程。

  中理公司“打旗员”陶沁在现场作业过程中，违反公司相关规定擅自离开工作岗位，未在现场进行安全监护和指挥吊装作业，以致未能发现船上的语音呼喊示警，未能及时通知门机司机中止作业，导致悲剧发生。

  受害者阳康敏违反操作规程(《集装箱港口装卸作业安全规程(GB11602-2007)》第4. 6条a)进行作业，安全意识淡薄，在放置堆锥时未能及时关注周围环境变化，导致被集装箱体挤压身亡。

  集星公司作为港口经营方,其对港口安全生产负有主体责任。该公司安全主体责任意识淡薄,安全制度落实不到位,安全操作流程不规范,安全风险隐患排查不力,整改不实,安全工作人员日常巡查流于形式,对中理公司人员配置不合理的情况视而不见(该公司多个层级有关人员都有发现,一直未督促解决)。

  同时集星公司一直存在着现场安全工作岗位人员、门机操作人员紧缺问题,一直未得到一定效果补充。集星公司以低于市场规律的价格将“打旗员”这类重要安全岗位简单外包,且在岗位外包之后,又疏于对外包公司的履职情况做查验和监督,致使公司码头监装、监卸方面的安全风险隐患长期存在;基层一线人手不足,导致装卸作业过程中,人员的临时调岗加班、疲劳作业不可避免,隐患风险长期存在,事故的发生不可避免。

  理货公司与集星公司签订《合作协议》后人员配置不合理,对“打旗员”教育培训不到位,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患,在进行涉及吊装作业时未安排专人对作业现场进行安全管理。

  集运公司安全制度不完善,对船舶动态管理措施不到位,针对实习水手阳康敏工作不足三个月,工作经验存在欠缺的真实的情况,安排的传帮带人员未能尽职尽责,作业现场也未做好安全防护,对阳康敏进入码头门机司机视线盲区内作业的行为未及时制止、未采取比较有效的联络方式告知门机操作人员。

  报告认定，长沙集星集装箱码头有限公司作为港口安全生产的责任主体方、长沙中理外轮理货有限公司作为码头集装箱的监装、监卸方对本次事故负有主要责任。湖南远洋集装箱运输有限公司作为水路运输企业,安全措施不到位对本次事故负有次要责任。

  由长沙市市场监督管理局和长沙市交通运输局对涉事公司进行处理；撤销夏德山所持起重机械操作证(代号Q6)和陶沁所持起重机械指挥证(代号Q1)的《特定种类设备作业人员证》；长沙市市场监督管理局将集星公司列入特定种类设备“双随机、一公开”重点检查单位名录,由市、区两级市场监督管理部门督促集星公司的特定种类设备(重点是门机)安全管理到位,设备正常运行状态良好。

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